| Valoración y Tratamiento Preanestésico en la Emergencia |
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Presentación del Prof. Agdo. Dr. José Saralegui en la mesa redonda “Valoración preoperatoria en cirugía de emergencia” en el XII Congreso Uruguaydo Médico-Quirúrgico, Montevideo, Octubre de 2004.
RESUMEN El amplio espectro clínico y el escaso tiempo para la valoración y el tratamiento preanestesico hacen al enfermo quirúrgico de emergencia de alto riesgo cualquiera sea la naturaleza de la cirugía. El encuentro precoz del paciente con el anestesiólogo permiten iniciar la reanimación y el diagnostico de algunas condiciones que requieren atención inmediata como el hemoneumotórax o el taponamiento cardíaco. La valoración preanestésica clínica y paraclínica apunta principalmente al diagnóstico de factores de riesgo potencialmente reversibles. Se actualizan brevemente el tratamiento de algunos aspectos comunes a todos los pacientes: el estómago ocupado, la atención de vía aérea , la profilaxis de la aspiración bronquial y la valoración y tratamiento de la pérdida de volumen circulante. La reposición hidroelectrolítica apropiada se relaciona más con el escenario clínico y la oportunidad que con la cantidad y calidad de las soluciones administradas. En los últimos años se reconoce en el paciente traumatizado la necesidad de un adecuado tratamiento analgésico. Los anestesiólogos deben participar más activamente en esta tarea asistencial muldiciplinaria, en áreas habituales y conocidas procurando mejorar la seguridad y la morbimortalidad de estos pacientes.
Palabras claves: Valoración y tratamiento preanestésico Cirugía de emergencia
I) INTRODUCCIÓN
Dentro de la preparación preoperatoria la evaluación preanestésica es el proceso de valoración clínica que precede a la administración de la anestesia (1). Esta tarea anestesiológica básica, esencial y no delegable, tiene como objetivo principal reducir la morbimortalidad peri operatoria. El tratamiento preoperatorio es una de las áreas que requieren mayor cooperación multidisciplinaría (Cirujanos, Internistas, Cardiólogos, Anestesistas etc.) y son escasas las publicaciones sobre esta etapa de la asistencia anestesiológica en la urgencia o emergencia (2). Se define como emergencia al tratamiento quirúrgico que se propone realizar en simultáneo con la reanimación del paciente: por lo general cirugía dentro de la primera hora del ingreso (2). El Colegio Británico de Anestesiólogos la define como la cirugía realizada sobre el paciente no totalmente reanimado, para diferenciarlo de la urgencia: cirugía no electiva pero realizada en paciente completamente reanimado (dentro de las primeras 24 horas). El paciente de emergencia o de urgencia en todas las circunstancias es de alto riesgo y multiplica por 5 o 10 la mortalidad operatoria (3). En todas las estadísticas que consideran la mortalidad anestésica (< 10% de la mortalidad operatoria), son importantes factores contribuyentes, en la emergencia, la valoración y tratamiento insuficiente (4). El 65 % de las muertes atribuidas a la anestesia ocurren en la cirugía de urgencia o emergencia. (4) El dilema es entonces, alcanzar una valoración y preparación efectiva, meta de seguridad, en un tiempo limitado, que hace que los protocolos o guías clínicas no siempre puedan aplicarse.
II) FACTORES QUE AFECTAN LA PREPARACIÓN PREANESTÉSICA EN LA EMERGENCIA
a) Naturaleza de la emergencia quirúrgica.
El tipo de cirugía es un factor crítico e independiente en la determinación del riesgo operatorio. Es conocido la categorización del riesgo quirúrgico de acuerdo a: la invasividad (mínimo, moderado, alta), la pérdida sanguínea (< 500, 500-1000,> 1500 ml) y al marco Institucional donde se realiza. La estadística de las emergencias quirúrgicas registradas en el Hospital de Clínicas (excluyendo el CENAQUE) entre los años 1995 – 2003 muestra:
En suma excluyendo las emergencias obstétricas (a las que no nos referiremos) es amplio el espectro clínico que se presenta: en un extremo pacientes con lesiones craneoencefálicas graves (en coma, intubados y la mayoría en asistencia respiratoria) y en el otro extremo cuadro abdominales agudos (hemorragia) que requieren rápida intervención como única opción. En estos enfermos es variable el nivel de conciencia, el funcionamiento de los mecanismos protectores de la vía aérea, la eficiencia de la ventilación espontánea, la estabilidad cardiovascular y el estado hidroelectrolítico.
b) Patología preexistente El otro factor a considerar es la presencia de patología médica previa que puede ser complicación o causa de la emergencia quirúrgica. Importa por el escaso tiempo que se tiene para estabilizar u optimizar la condición médica y por la posibilidad de tener que corregir un deterioro agudo. En las edades extremas es más frecuente la presencia de patologías y la pérdida de su control (hipertensión, diabetes, insuficiencia renal). Los pacientes de emergencia además están en riesgo de presentar adicciones a drogas e infecciones sistémicas (HIV o hepatitis B o C).
III) VALORACIÓN Y TRATAMIENTO PREANESTÉSICO En situaciones de urgencia o emergencia es ideal el encuentro precoz del paciente con el anestesiólogo (5).
Se debe realizar un rápido interrogatorio (si
es posible) y un cuidadoso examen físico, dando prioridad, en los
traumatizados al protocolo de soporte
vital avanzado elaborado por el Colegio Americano de Cirujanos: CONCIENCIA– Score de Glasgow VÍA ÁEREA NATURAL y VENTILACIÓN VALORACIÓN DEL ESTADO CIRCULATORIO ACCESO VASCULAR El plan inicial de tratamiento está dirigido a restablecer la perfusión y oxigenación de los órganos terminales. En cuanto a la paraclínica necesaria, debe apuntar al diagnóstico de factores de riesgo potencialmente reversibles:
ELECTROCARDIOGRAMA RADIOGRAGÍA DE TORAX (Neumotórax-Taponamiento cardíaco) GASOMETRÍA ARTERIAL (oximetría y perfusión) LABORATORIO: Hemograma, Ionograma, Glicemia, Urea/ Creatinina, Crasis. CLASIFICACIÓN Y GRUPO SANGUINEO La participación del Anestesiólogo en el equipo asistencial del paciente traumatizado varía en los diferentes países (6), puede ser útil en la atención de la vía aérea y en la reanimación, por estar habituados al monitoreo y a la realización de procedimientos invasivos estando presentes las 24 horas en el Hospital. En la actualidad se han desarrollado otras áreas no tradicionales como la de proporcionar sedación y analgesia luego de la estabilización primaria del paciente (6). El dolor agudo y la respuesta al stress mediada por mecanismo neurohumoral son deletéreos para el enfermo y se manifiestan en la clínica por hipertensión arterial, taquicardia, alteraciones V/Q y retención de Na y agua. La analgesia insuficiente provoca no sólo sufrimiento innecesario sino también alta morbilidad, hospitalización prolongada y mayores costos. Para la analgesia se proponen las técnicas farmacológicas tradicionales (Analgésicos no esteroideos, Opioides i/v) y las técnicas invasivas (Bloqueos nerviosos centrales o periféricos.)
IV) ALGUNAS MANIOBRAS PREVIAS A LA INDUCCIÓN
En traumatizados debe
vigilarse la presencia de algunas
condiciones que requieren atención
inmediata: Hemoneumotórax y el
Taponamiento cardíaco. 1) Drenaje de tórax (7) Si se presenta un neumo o hemotórax en la radiografía aún en ausencia de trastorno fisiológico debe drenarse el tórax antes de la cirugía. Una pérdida sanguínea por el drenaje de más de 1lt. o 200 ml/h es indicación de exploración quirúrgica del tórax.
2) Pericardiocentesis o Ventana pericárdica subxifoidea (8) Debe sospecharse taponamiento cardíaco en todo paciente con lesión traumática de cara anterior de tórax e inestabilidad hemodinámica. La tríada de Beck (ingurgitación venosa, hipotensión arterial y ruidos cardíacos apagados), el pulso paradojal (descenso 10 mmHg de la presión sistólica durante la inspiración), el ensanchamiento mediastinal y los signos electrocardiográficos (Elevación del ST, disminución del voltaje y la alternancia eléctrica) ayudan al diagnostico. El taponamiento altera el llenado diastólico y la función ventricular izquierda. En los pacientes inestables debe realizarse la pericárdiocentesis o ventana pericárdica con anestesia local previa a la inducción anestésica. La extracción aún de pequeñas cantidades de líquido o sangre alivia la compresión, aumenta los volúmenes ventriculares al final de la diástole, lo que permite el aumento inmediato del volumen sistólico.
V) ASPECTOS COMUNES DE LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS DE EMERGENCIA A) Estómago ocupado (1) (2) (9) (10) En los pacientes quirúrgicos de emergencia y/ o víctimas de trauma el volumen del contenido gástrico es variable y la aspiración bronquial durante la inducción anestésica es un problema crítico que sucede en 1 cada 960 pacientes. En algunas circunstancias puede existir ingesta reciente (aún de alcohol) o tener varios litros por presentar obstrucción mecánica del intestino .En el paciente sano el tubo digestivo secreta y reabsorbe totalmente 8 lt de líquidos por día cosa que no sucede en la oclusión intestinal. Se conoce el volumen (0.4 ml/Kg) y el pH (< 2.5) del contenido gástrico que aspirados determinan morbilidad. Los volúmenes pequeños con pH muy bajo producen Neumonitis Química, los grandes volúmenes con pH neutro resultan en infección y posterior Síndrome de Distress Respiratorio y las partículas sólidas provocan obstrucción e infección de la vía aérea. Datos experimentales sugieren una injuria bifásica: una lesión inicial que ocurre a los 20-40 seg. y un segundo pico luego de 4-6 horas; los pacientes aspirados que no desarrollan síntomas en las primeras 2 horas tienen una evolución favorable. Profilaxis de la aspiración pulmonar de contenido gástrico. 1) Diagnostico de situación Considerar por la historia, la hora y naturaleza de la última ingesta ya que en estos casos la motilidad gastrointestinal está severamente disminuida. Los sólidos se mantienen 4 horas en el estomago y los líquidos claros (agua, té, café, jugos) son evacuados rápidamente en 1 o 2 horas. 2) Técnicas regionales Considerar de primera elección estas técnicas anestésicas si la topografía de la cirugía lo permite. 3) Drenaje de secreciones. Sonda nasogástrica: En pacientes con oclusión intestinal se debe disminuir el riesgo de regurgitación gástrica y aspiración bronquial con la colocación de una sonda nasogástrica para evacuar las secreciones. Es controvertido el mantenimiento de la sonda durante la inducción aunque hay evidencias que su presencia no afecta la eficacia de la presión cricoidea.
Oclusión cardial controlada
(9): Parece lógico pensar que es beneficioso ocluir el cardias con un balón
inflable, ubicado en el extremo de un tubo nasogástrico. El tubo se ubica con
el balón desinflado y luego de aspirar el contenido gástrico se insufla el mismo de modo que ocluye la
conducción entre el esfínter esofágico inferior y el cardias. Estudios clínicos
experimentales sugieren que este dispositivo previene el reflujo del contenido
gástrico a la faringe. 4) Drogas. El uso de antihistamínicos y antiácidos es justificado en los casos que está aumentado el riesgo de aspiración bronquial. Los beneficios teóricos del uso de los agentes gastrocinéticos es claro ya que aumentando la peristálsis gástrica reducen su contenido. La droga de uso común la metoclopramida, antagonista dopaminérgico, además de estimular el vaciado gástrico, aumenta el tono del esfínter esofágico inferior y relaja el píloro y duodeno. Una dosis intravenosa administrada 15 minutos antes de la inducción reduce el volumen pero no la acidez del contenido gástrico. Los antihistamínicos usados inmediatamente antes de la inducción son poco probable que disminuyan el pH y el volumen residual. Los antiácidos no particulados deben ser usados no sólo en las pacientes obstétricas sino también en todos aquellos con riesgo de aspiración. .
5) Inducción de secuencia
rápida (1) (9) 6) Presión cricoides (11) Desde su descripción por Sellick se sugirió que la aplicación de presión cricoidea prevendría la regurgitación pasiva y la aspiración del contenido gástrico. Por el contrario un estudio reciente con resonancia magnética (11) muestra que el esófago en el 50% de los casos no está colocado detrás de la traquea y la aplicación de presión cricoidea en el 90% de los casos lo desplaza lateralmente. En suma no hay estudios que demuestren los beneficios de la maniobra y hay evidencias que es inefectiva y puede aumentar el riesgo de intubación fallida y regurgitación.
7) Extubación En la actualidad se propone en este período combinar: la evacuación gástrica con la extubación traqueal cuando hayan retornado los reflejos protectores. B) Atención de la vía aérea. (12) Las complicaciones en la obtención de la vía aérea importan por su frecuencia y porque amenazan la vida en un breve período de tiempo. Los pacientes de urgencia o emergencia son a menudo víctimas de intubación fallida o esofágica. La atención de la vía aérea es una responsabilidad anestesiologica primaria y más que la destreza técnica para su obtención implica: identificar situaciones de dificultad, formular planes alternativos, conocer las consecuencias fisiológicas y las complicaciones del procedimiento. Ya nos hemos referido a las estrategias para prevenir la bronco aspiración; agregamos que es preferible colocar al paciente con una elevación de 40º la cabeza para disminuir el riesgo de regurgitación pasiva del contenido gástrico. Los enfermos deben respirar oxigeno al 100% por 3 a 5 minutos (preoxigenación) para evitar una hipoxia durante la inducción. La monitorización recomendada es la electrocardiografía, la presión arterial, la oximetría de pulso y la capnografía . Los métodos clínicos que señalan el éxito de la maniobra más comunes son: observar el paso de la sonda en la laringe, auscultar los ruidos respiratorios y verificar el movimiento del tórax durante la inspiración. La identificación del CO2 espirado proporciona la prueba más confiable de la intubación traqueal. La disminución de la saturación de oxigeno demora entre 3 a 5 minutos en caer por lo que la oximetría no es un método confiable para verificar de inmediato lo apropiado de la colocación del tubo traqueal. En los pacientes quirúrgicos de urgencia o de emergencia el escaso tiempo impide una adecuada evaluación de la vía aérea; si se prevé que su obtención sea dificultosa están indicadas las técnicas de intubación con paciente despierto. La introducción del Fibrobroncoscopio ha significado una mejora sustancial en el tratamiento de la vía aérea dificultosa. En la urgencia su efectividad es limitada por: el escaso tiempo de preparación, hemorragia excesiva y la falta de cooperación del paciente. Debería considerarse su uso en pacientes despierto con trauma de la columna cervical (12). La Máscara Laríngea esta incluida en el algoritmo de la ASA en la situación de no poder intubar ni ventilar. Un dispositivo efectivo para establecer una vía aérea de emergencia es el Combitubo; es fácil de colocar y provee ventilación y oxigenación similar a un tubo traqueal. Si todas estas maniobras fracasan la única salida es una vía aérea quirúrgica.
C) Accesos vasculares La terapéutica implica restaurar el volumen intravascular presentándose varias opciones para el acceso vascular: el periférico (percutáneo, descubierta venosa) o el central (yugular o subclavio). El protocolo de soporte vital avanzado prevee intentar al inicio 2 catéteres periféricos (14 -16) que permiten administrar 250 ml/min, si estos no pueden ser obtenidos debería canalizarse la vena femoral. El factor más importante en la selección de la ruta de acceso vascular es la habilidad y experiencia del médico actuante.
D) Principios para valorar y tratar la pérdida de volumen circulante. La fisiopatología del shock hemorrágico resulta de la compleja interacción entre la respuesta neurohumoral simpática y la inflamatoria sistémica. La lesión celular se relaciona con la duración y la intensidad del shock. El tratamiento eficaz es complejo y los pacientes con hemorragia evolucionada son una emergencia quirúrgica y metabólica. Se acepta la importancia del adecuado volumen de reemplazo, pero la estrategia óptima ha sido centro de debate por muchos años y no existen guías de aceptación general. Los objetivos primarios del tratamiento peri operatorio son: el reestablecimiento de la presión precapilar y la apertura de la micro circulación ocluida para restablecer la superficie necesaria para el aporte de nutrientes y el drenaje de productos de deshecho. La estimación de la pérdida sanguínea es notoriamente dificultosa, siendo limitada la utilidad de los marcadores clínicos tradicionales: presión arterial, frecuencia cardíaca, diuresis, etc. El monitoreo invasivo (13) con catéter en la arteria pulmonar (Presión capilar pulmonar, índice cardíaco, gases venosos y arteriales) se también cuestionado al no existir evidencias que reduzcan la mortalidad de los pacientes quirúrgicos de alto riesgo y no son factibles de usar en la reanimación inicial. La vigilancia de las variables relacionadas con la perfusión: diferencia arterio-venosa, pH venoso, exceso de base, y lactato muestran normalización rápida de su concentración en los pacientes que sobreviven ya que determinan la extensión de la deuda acumulada de oxígeno del organismo. Es necesario realizar la historia y el examen físico observando la perfusión periférica, la conciencia, la frecuencia cardiaca (< 120 pm), la presión arterial (= o > 100 mmHg.), y el gasto urinario (> 15 ml/kg/h). Además importa la repuesta a la reposición y el pH arterial (> 7.20). Como guía clínica (14) para calcular la pérdida, el déficit puede ser estimado: -10% - frialdad periférica -20% - Taquicardia 100pm -30% - P.A. sistólica > 100mmHg - 40%- P.A. sistólica < 90mmHg
El principio básico de la atención es: detener la hemorragia y restablecer el volumen perdido. En la actualidad se cuestiona la composición de los líquidos utilizados y el momento oportuno de su administración (14) (15). La reposición de la volemia apropiada se relaciona más con el escenario clínico y la oportunidad que con la cantidad y calidad de las soluciones administradas.
Oportunidad (14) (15) (16) El reemplazo de volumen es esencial para reducir la isquemia tisular y la incidencia de falla orgánica múltiple Sin embargo pacientes con trauma penetrante, que reciben cristaloides antes del control del sangrado, presentan una evolución desfavorable con aumento de la morbimortalidad. Hay consenso para que la fluidoterapía no debería administrarse antes del control de la hemorragia si está presente el pulso radial (P.A. < 90 mmHg). La hipotensión permisiva es adecuada en pacientes jóvenes con causas específicas de sangrado y está siendo bien tolerada; de esa manera se evita la hemodilución y el sangrado innecesario inducido por el aumento de la presión arterial antes del control quirúrgico de la hemorragia. En otro extremo la presión arterial de 120 mmHg es necesaria en el politraumatizado con daño cerebral cerebral severo en orden evitar la injuria secundaria con la hipotensión. También en añosos o en aquellos con compromiso previo de la función cardiovascular probablemente no se benefician de la hipotensión permisiva. La inducción de la anestesia es riesgosa en pacientes con reducción significativa del volumen circulante y si la duración de la hipotensión es prolongada la falla orgánica es inevitable.
Cantidad y calidad (14) (15) (16) No está disponible hasta el presente el líquido de reposición ideal: expansor del volumen vascular, capaz de transportar oxigeno, reducir su demanda y tener escasos efectos colaterales. Se acepta el uso inicial de soluciones salinas balanceadas en la reanimación del shock hipovolemico traumático. Los cristaloides están relativamente libres de efectos colaterales pero pueden desarrollar acidosis hiperclorémica si se administran en soluciones hipertónicas o en grandes volúmenes. Persiste la controversia sobre qué solución usar en el shock hemorrágico (cristaloides o coloides) y no hay consenso en las diferentes situaciones clínicas. De acuerdo a sus características especificas se distribuyen en espacios hídricos corporales diferentes: los coloides mayormente en el espacio intravascular y los cristaloides en el intersticial. Su uso debería entonces depender de la extensión de la depleción del espacio vascular o intersticial. Las soluciones coloides permanecen más tiempo en el espacio intravascular si no hay fuga de membrana como sucede en el shock grave y corrigen mas rápido y eficazmente los déficit de volumen. Diferentes metanálisis publicados sugieren que los cristaloides son superiores en el tratamiento de pacientes críticos con aumento de la permeabilidad capilar, mientras que los coloides son superiores en el tratamiento peri operatorio de los pacientes quirúrgicos no traumatizado. Las soluciones salinas son los estándares actuales iniciales en dosis carga de 2 litros para adultos y de 20 ml/kg en niños en protocolo de apoyo vital avanzado. La base de la regla 3 por 1 proviene del volumen de distribución de las soluciones. Las opciones de soluciones cristaloides pueden dividirse en: isotónicas o hipertónicas. Las isotónicas más disponibles y económicas bajan la presión oncotica y pueden incrementar el edema intersticial. Las soluciones hipertónicas restauran el volumen sanguíneo conservando contraído el espacio intersticial. El movimiento de líquidos hacia el plasma es desde el intersticio en lugar que desde el intracelular. La ventaja teórica de usar líquidos hipertónicos se relaciona con el menor volumen de administración total para una reanimación adecuada.
En la actualidad se
investiga la utilidad de combinar coloides y cristaloides. Los coloides
claramente son más eficientes que los cristaloides en restablecer el volumen
intravascular pero no reemplazan el volumen intersticial. Deben combinarse con
cristaloides para evitar grandes volúmenes de estos. La reposición peri
operatoria no debe ser decidida a la ligera, y se ha vuelto más compleja desde
que han sido demostrado claramente sus potenciales riesgos (14) (15) (16). E) Tratamiento del dolor Un trabajo de revisión reciente (17) documenta que los traumatizados reciben aún analgesia inadecuada. De las razones que explican esta situación la más importante es seguramente la baja prioridad que recibe el dolor en el tratamiento inicial. Además del imperativo humano que obliga a aliviar el sufrimiento innecesario, esta situación tiene consecuencias médicas adversas por acentuación de la respuesta humoral al stress. Más que el desarrollo de nuevos fármacos o técnicas es requisito para un adecuado alivio del dolor la aplicación apropiada de las terapias analgésicas actualmente disponibles. Hay consenso este fenómeno complejo y multifactorial requiere terapia multimodal, que en concepto sugiere combinar: analgésicos de distintas clases y en diferentes sitios de administración para lograr un superior alivio del dolor con reducidos efectos colaterales. (18) La técnica analgésica debe además ser individualizada para cada intensidad de dolor y específica para el procedimiento quirúrgico. La analgesia puede ser lograda luego de su evaluación por bloqueos nerviosos periféricos o centrales o por la administración por diferentes vías de fármacos analgésicos. El tratamiento inicial del dolor en la fase hospitalaria está basado en la administración intravenosa de opioides potentes en dosis tituladas a la respuesta del paciente; teóricamente esta técnica es flexible y eficaz en relación a los métodos tradicionales Los bloqueos nerviosos periféricos continuos alivian el dolor dinámico, tienen pocos efectos colaterales pero se usan poco, por el escaso número de médicos que las practican y las enseñan (17) Hay evidencias suficientes para afirmar que la analgesia peridural ofrece resultados superiores a los opioides sistémicos, reduciendo la respuesta endócrino metabólica de la cirugía. (18) La localización del catéter debe ser congruente con la incisión quirúrgica administrando anestésicos locales con bajas dosis de opioides. En combinación con analgésicos anti inflamatorios parece ser la estrategia óptima, para reducir la intensidad del dolor en movimiento, la respuesta al stress quirúrgico, mejorando la rehabilitación y reduciendo la hospitalización.
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Correspondencia: Dr. José
Saralegui |
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